邢台市长期护理保险失能等级评定管理暂行办法_邢台政策

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邢台市长期护理保险失能等级评定管理暂行办法

时间：2020/04/21 [字体:大中小] 来源：邢台市人民政府

邢台市医疗保障局

邢台市民政局

邢台市卫生健康委员会

邢台市财政局

邢台市长期护理保险失能等级评定

管理暂行办法

第一章总则

第一条为加强本市长期护理保险（以下简称长护险）失能等级评定管理，规范评定程序，根据人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）和《邢台市长期护理保险实施方案》（邢政字〔2019〕5号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于邢台市范围内的长护险失能等级评估、评定管理活动。失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定。

第三条失能评定工作应遵循客观性、公平性、保密性等原则，以事实为依据，统一标准，尊重和保护被评估对象的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。

第四条医疗保障行政部门负责组织实施本办法，承办长护险的商业保险机构（以下简称承办机构）受医疗保障经办机构委托负责失能等级评定的日常经办业务，具体评估工作由评估员和评定专家负责。市财政、卫健、民政等部门按照各自职能开展相关工作。

第二章评估人员资质

第五条组建长护险失能等级评估员库和评定专家库，鼓励本市医保定点协议医疗机构中相关科室医护人员、相关部门人员及专家学者经所在单位推荐同意，通过市医疗保障部门组织的失能等级评估培训和考核后，加入评估员库和评定专家库，并建立准入及退出机制。

第六条本办法所称评估员是指为失能人员提供现场评估信息采集服务的人员，评估员应符合以下条件：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）在医保定点协议基层医疗机构任职的家庭签约团队医护人员；

（三）在临床科室执业5年以上的具有中级及以上职称医师和具有护师职称的护理人员；

（四）身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作；

（五）通过医疗保障部门组织的失能等级评估培训和考核。

第七条本办法所称评定专家是指对有异议的评定结论进行复评的专业人员，评定专家库原则上由市区三级综合性医疗机构及财政、卫健、民政、残联等部门相关人员和高等院校专家学者组成，基层医疗机构中符合以下职称及工作年限要求的人员，也可推荐纳入评定专家库。

评定专家中的医学人员应符合以下条件：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）在本市三级综合性医保定点协议医疗机构任职，并具有副高及以上职称，在康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科和精神科等临床科室执业10年以上的医、技、护专家；

（三）身体健康，能独立从事评定工作；

（四）通过医疗保障部门组织的失能等级评估培训和考核。

第八条承办机构应配备相关医学专业技术人员或经培训合格的工作人员协助评估员和评定专家开展具体评估工作。

第三章评定标准

第九条在上级有关部门颁布统一的失能等级评定标准前，以市医疗保障行政部门会同相关部门制定《邢台市长期护理保险失能等级评估参数表》，作为本市长护险失能等级评定标准。

第十条建立长护险失能等级评估管理系统，通过信息化方式对评估调查情况给予综合计分评级，并出具评估报告，经评估员或评定专家确认签字后，作为评定结论的依据。

第十一条本市长护险失能等级评定标准包含被评估人员的基本情况、躯体情况、日常生活活动能力、视听觉与交流能力、精神状态和被评估人需求调查等内容。

第四章评估流程

第十二条失能等级评估和评定分为初次评估、状态变更评估、复核评定。参保人员申请失能等级评估应符合下列条件：

（一）因疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月治疗或因年老导致失能；

（二）参保人员已按缴费年度在缴纳本市基本医保费的同时足额缴纳了长护险费。

第十三条参保人员应填写《邢台市长期护理保险失能情况自评表》（见附件1），经自评通过后方可申请失能等级评估，由本人或本人法定监护人、近亲属（以下简称代理人）自主选择长护险协议定点护理服务机构，并通过以下两种方式提出失能等级评估申请：

（一）在本市辖区内，向所选定点护理服务机构受理窗口提出书面申请，审核后，提交承办机构；

（二）通过长护险信息管理系统平台在线申请。

长护险试行前期暂实行书面申请，待长护险信息管理系统在线申请平台完成开发后，开放个人申请渠道，实行在线申请。

第十四条参保人员或代理人办理失能等级评估申请，应如实填写《邢台市长期护理保险失能等级评估申请表》，并提交下列材料：

（一）申请人医保电子凭证（社会保障卡原件）；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证或户口本；

（二）因疾病、伤残导致失能的申请人，需提供有效的病历、医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料的原件或复印件；

（三）承办机构规定的其他材料。

第十五条定点护理服务机构收到失能等级评估申请后，应当现场对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整的，录入长护险失能等级评估管理系统；申请资料不完整的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料。申请人有以下情形之一的，定点护理服务机构不予受理：

（一）未参加本地长护险或未按规定缴纳相应年度基本医保费和长护险费的；

（二）因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）提供虚假申报材料的；

（四）因工伤导致失能的；

（五）申请评估时，被评估人不在邢台市域范围内的；

（六）因第三方原因导致失能，应由第三方承担护理、康复等费用的；

（七）距上次评定结论作出或上次评估终止不满3个月的。

第十六条申请人符合失能等级评估申请条件的，由承办机构对接辖区基层医疗机构评估员并指派本单位1名工作人员组成评估信息采集小组，向申请人预约后组织开展现场评估信息采集工作。

评估员或评定专家现场采集信息时，要求至少1名申请人的监护人或直系亲属在场；无明确的监护人、直系亲属或监护人、直系亲属不配合到场的，应当有当地基层组织的相关工作人员在场。本市辖区内定点护理服务机构均可接受本市参保人员申请，并配合评估评定工作。

承办机构工作人员应当做好评估信息采集全过程的监督和情况记录、相关视频影像和问询记录等，做好相关材料的归档管理工作。

第十七条评估员或评定专家应根据评估操作规范据实填写《邢台市长期护理保险评估量表》，采集完成由双方签字确认。承办机构负责将现场采集的评估信息和评估量表录入长护险失能等级评估管理系统，结合参保人员的伤病情医疗诊断情况，由信息系统自动生成评估报告。

第十八条承办机构应在组织评估后10个工作日内按照《邢台市长期护理保险失能等级评估参数表》作出失能等级评估报告。其中，对达到重度失能标准的，自评估报告出具后5个工作日内在医疗保障部门、被评估人居住地社区（村）和承办机构服务网点进行公示，公示期7天；经公示无异议的，出具评估结论告知书。

第十九条建立失能等级复核评定机制，有下列情形之一的，可按规定申请复评：

（一）经公示有异议的，异议人应在公示期内向承办机构实名举报，经审核确认后，在公示期满后10个工作日内由承办机构从评定专家库中随机抽取评定专家对参保人员进行复评；

（二）参保人员或代理人对评定结论有异议的，在收到评估结论告知书5个工作日内，可提出复评申请，并按复评要求携带相关资料到承办机构进行审核，经承办机构审核同意后，由承办机构从评定专家库中随机抽取评定专家在10个工作日内对参保人员进行复评；

（三）经承办机构或医保经办机构监督检查发现参保人员失能情况发生明显改变或不符合评估结论的，可要求组织复评。

复评结论为最终结论，不再进行公示。申请人应当按照要求配合做好复评工作，拒不配合的，暂缓或取消享受长护险待遇。

第二十条享受长护险待遇的失能人员，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请失能等级状态变更评估，状态变更评估距上次评估应满6个月。

第二十一条建立长护险待遇动态调整和退出机制。

（一）参保人员经状态变更评估或复核评定，不符合长护险重度失能等级的，从次日终止享受长护险待遇；

（二）失能等级情况发生变化的，经申请评定为重度失能相应等级的，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长护险待遇；

（三）失能人员经治疗或复评后不符合重度失能等级以及失能人员死亡的，从次日起终止享受长护险相关待遇。

第二十二条长护险失能等级评估和评定所需费用由长护险基金承担。试点阶段，评估和评定时所需费用暂定为每次150元/人、220元/人。

第五章监督管理

第二十三条建立评定监督机制，可通过组建由纪检监察、市民监督团、行风监督员等政府和社会力量共同参与的监督队伍，加强对评估和评定工作的监督。承办机构应建立社会调查机制，加强对失能人员和评估过程的走访、调查。

第二十四条各级医疗保障经办机构委托承办机构加强对评估员和评定专家失能等级评估评定工作的监督，将评定结论一致率、及时性等指标纳入其考核范围，考核结果报送市医疗保障行政部门，对评估员和评定专家库实行动态管理。

第二十五条医保经办机构应加强对辖区内承办机构在失能等级评估具体经办工作方面的监管，相关情况报送医疗保障行政部门，纳入对承办机构的考核考评范围。

第二十六条承办机构应加强对失能人员长护险待遇享受情况及失能状况、协议定点护理服务机构的服务提供等情况进行跟踪随访和监管，强化对长护险服务的事前、事中、事后全过程监管，对骗取或套取长护险基金的人员和单位，应及时报辖区医保经办机构。

第二十七条长护险失能等级评定工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评定中的违法行为进行举报投诉。

第六章法律责任

第二十八条失能人员或代理人以欺诈、伪造证明材料或者其他非法手段取得享受长护险待遇资格的，造成长护险基金损失的，由承办机构协助辖区医保经办机构负责追回，并上报基金监管行政部门，按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十九条承办机构及其工作人员在承办长护险工作中，有下列行为之一的，由医疗保障部门和其主管部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予相应处分；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）未按照规定抽取评估员进行评估信息采集的；

（二）擅自篡改长护险失能等级评定结论的；

（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（四）有违反法律法规和本办法其他行为的。

第三十条评估员和评定专家应当客观、公正地开展评估和评定工作，与申请人有亲属或利害关系的，应当申请回避。评估员和评定专家有下列行为之一的，退出评估员库和专家库，不再从事长护险失能等级评估和评定工作。造成长护险基金损失的，由承办机构负责追回，涉及行政处罚的，移交医疗保障部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（一）提供虚假评估信息或评定意见的；

（二）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）有违反法律法规和本办法其他行为的。

第七章附则

第三十一条鼓励承办机构开发长护险评估在线申请系统，提高经办服务效率；在现行评估办法运行平稳基础上，逐步探索建立定期复审机制。

探索引入第三方专业评估机构参与长护险失能等级评估工作。

第三十二条本办法由邢台市医疗保障局负责解释。

第三十三条本办法自公布之日起施行。

邢台市医疗保障局邢台市民政局

邢台市卫生健康委员会邢台市财政局

2020年月日

附件1

邢台市长期护理保险失能情况自评表

参保人姓名：身份证号：

居住地址：

联系人姓名：身份证号：

申请人电话：与参保人关系：

日常生活自理能力--A类	自评问题	是	否
	能自己吃饭
	能自己走路
	能自己上厕所
	能自己洗澡
	能自己穿脱衣服
特殊情况--B类	确诊有精神疾病
特殊情况--B类	确诊有老年痴呆
说明：满足以下任一选项的，可提出评估申请。 1.A类自评超过3项（含3项）为“否”； 2.B类自评超过1项为“是”，且A类自评超过2项（含2项）为“否”。
友情提醒： 1.此表由参保人自评打分，仅作为是否申请失能评估的参考依据，最终结果以正式评估结论为准。 2.请填报者根据实际情况如实填写，如有不实将纳入填报者个人诚信记录。

附件2

邢台市长期护理保险失能等级评估申请表

参保人

性别

公民身份号码

户籍地址

居住地址

参保人联系方式

固定电话

移动电话

申请人（监护人）姓名

代理人与申请人关系

代理人身份证号

移动电话

一、病史简述：

曾患的重大疾病、外伤史、传染病史：

现有的疾病和病症：

目前正在治疗的疾病和病症：

二、特殊护理项目：

①保留导尿

有□

无□

②造瘘口

有□

无□　

③鼻饲

有□

无□

④鼻导管（面罩）给氧

有□

无□　

⑤压疮

有□

无□

⑥失禁性皮炎

有□

无□　

⑦便秘

有□

无□

三、身体基础情况　

①身高

②体重

③握力

左手

右手

④肢体残缺

有□

无□

⑤视力障碍

有□

无□

⑥听力障碍

有□

无□

参保人承诺：本人申请邢台市长护保险失能等级评估，本表所填写内容及提供材料为本人的个人信息和现阶段的生活状况，内容真实、有效，无任何虚假申报情况。如不真实，自愿放弃申报资格，并承担由此带来的相应后果。

参保人签字（右手食指指纹）：年月日

监护人承诺：本人受参保人委托申请邢台市长护保险失能等级评估，本表所填写内容及所提供材料为被监护人的个人信息和现阶段的生活状况，内容真实、有效，无任何虚假申报情况。如不真实，自愿放弃申报资格，并承担由此带来的相应后果。

监护人签字（右手食指指纹）：年月日

附件3

邢台市长期护理保险评估量表

参保人姓名：　　　　　　　　　　身份证号：

调查事项	程度选项	分值	初评勾选
进食	独立完成	0
	使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成	5
	使用餐具有困难，进食需要帮助	10
	不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助（如喂食、鼻饲等）	20
头部清洁及洗浴	独立完成	0
	头部清洁能独立完成，洗浴需要协助	5
	在他人协助下能完成部分头部清洁；洗浴需要帮助	10
	完全需要帮助	20
穿衣	独立完成	0
	需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣	5
	在他人协助下，仍需在较长时间内完成部分穿衣	10
	完全需要帮助	20
大小便及如厕	如厕不需协助	0
	在适当提示和协助下能如厕或使用便盆	5
	在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆	10
	如厕完全需要帮助	20
移动	独立完成	0
	借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等	5
	动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能自行上下楼梯	10
	卧床不起；休息状态下时有气息喘息，难以站立；移动完全需要帮助	20
疾病	无帕金森病、中风后遗症等导致上述能力受限的疾病	0
疾病	有帕金森病、中风后遗症等导致上述能力受限的疾病	5
手术或外伤	无因手术、外伤等导致上述能力受限的	0
手术或外伤	有因手术、外伤等导致上述能力受限的	5
走失	无走失事件发生	0
走失	有走失事件发生	5
自杀	无自杀事件发生	0
自杀	有自杀事件发生	5
合计
说明1：初评超过40分（含），可参加正式评估；初评小于40分的，不建议参加正式评估。
说明2：此表由定点护理服务机构初评打分，最终结果以正式评估结论为准。

评估员/评估专家：

　附件4

邢台市长期护理保险失能等级评估参数表（试行）

表一：感知能力评估参数表
评估参数事项		程度等级					判断评分
		正常	轻度障碍	中度障碍		重度障碍
（1）视觉	有否视力障碍，能否安全照顾自己。（若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜情况下评估）。	无视力障碍（能看清书报上的标准字体），在正常环境下能安全照顾自己。	虽有视力障碍，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体；自理行为上偶尔需要他人帮助。	低视力（能辨认物体），在正常环境下生活需要照顾。		视力丧失（眼睛不能跟随物体移动），无法适应周边起居环境而需要照顾。	正常轻度障碍中度障碍重度障碍	10分 £ 5分 £ 1分 £ 0分 £
（2）听觉	若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。	可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音。	正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到。	讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。		完全听不见。	正常轻度障碍中度障碍重度障碍	10分 £ 5分 £ 1分 £ 0分 £
（3）触觉	皮肤的触觉、温觉和痛觉的敏感度。	对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。	——	若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。		完全丧失触压感。	正常轻度障碍中度障碍重度障碍	10分 £ 5分 £ 0分 £
判断评分总和参考值			参数项目一评估结论
30分感知能力正常 10-29分感知能力轻度障碍 3-9分感知能力中度障碍 0-2分感知能力重度障碍			1.评分总和
			2.判断等级		正常 £ 轻度障碍 £ 中度障碍 £ 重度障碍 £
			3.结论备注

表二：认知能力评估参数表
评估参数事项		程度等级						判断评分
		正常	Ⅰ级		Ⅱ级		Ⅲ级
单项判定认知能力重度缺失	昏睡或昏迷病人的单次意识水平	——	——		昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。		昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应。	正常轻度缺失（Ⅰ级）重度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）	0分 £ 0分 £
								单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。其他认知能力的评估参数（1）-（4）项不再做评估。即认知能力评分总和为 0分。
（1）近期记忆	回想近期发生的事情。	对近期发生的事情记忆清晰。	对近期发生的事情记忆模糊。		对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。		对近期发生的事情提示也不能记起。	正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）	10分 £ 5分 £ 2分 £ 0分 £
（2）程序记忆	记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。	正确完成。	依赖他人在提示下能正确记忆。		依赖他人在提示下能部分记忆。		经提示也不能正确记忆。	正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）	10分 £ 5分 £ 2分 £ 0分 £
（3）定向力	现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。	定向力正常。	在提示下，能正确说出人物，地点，时间，空间等。		在提示下，能部分说出人物，地点，时间，空间等。		经提示也不能正确说出人物，地点，时间，空间等。	正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）	10分 £ 5分 £ 2分 £ 0分 £
（4）沟通能力	失语障碍的症状表现。	理解准确，表达清晰。	能够理解别人的言语和表达自己的需要，但语速迟缓。		提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿；提示后不能或部分理解别人的言语，但能表达。		不能理解别人的言语，也无法表达。	正常轻度异常（Ⅰ级）重度异常（Ⅱ级）重度异常（Ⅲ级）	10分 £ 5分 £ 2分 £ 0分 £
判断评分总和参考值				参数项目二评估结论
40分认知能力正常 10-39分认知能力轻度缺失 8-9分认知能力中度缺失 0-7分认知能力重度缺失				1.评分总和
				2.判断等级		正常 £ 轻度缺失 £ 中度缺失 £ 重度缺失 £
				3.结论备注

表三：行为能力评估参数表
评估参数事项		程度等级						判断评分
		正常	轻度依赖		中度依赖		重度依赖
（1）进食	使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。	独立完成. （在合理的时间内独立进食准备好的食物）。	需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。		需要极大帮助。		需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等。）	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	10分 £ 5分 £ 0分 £ 0分 £
（2）洗澡	从洗澡的准备工作：准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。	全程独立完成。	准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。		在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	5分 £ 0分 £ 0分 £ 0分 £
（3）修饰	指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，口腔护理，洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。	全程独立完成。	需部分帮助完成。		需要极大帮助。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	5分 £ 0分 £ 0分 £ 0分 £
（4）穿（脱）衣	指穿脱衣服，系扣，拉拉链，穿脱鞋袜，系鞋带。	独立完成	需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。		在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	10分 £ 5分 £ 0分 £ 0分 £
（5）大便	大便情况。	可控制大便。	偶尔失禁（每周≤1次），或需要他人提示。		经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。		完全失禁，完全需要帮助。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	10分 £ 5分 £ 0分 £ 0分 £
		排便顺畅，每周大于3次，形态正常。	排便不畅，连续3日未解大便。		排便不畅，连续4-6日未解大便。		排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛。
（6）小便	小便控制。	可控制小便。	偶尔失禁（每天24h≤1次），或需要他人提示。		经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。		完全失控，或留置导尿管。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	10分 £ 5分 £ 0分 £ 0分 £
（7）如厕	包括去厕所或移动坐便器，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。	可独立完成。	需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。		需极大帮助。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	10分 £ 5分 £ 0分 £ 0分 £
（8）床椅转移	简单的家具移动。	可独立完成。	需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。		需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	15分 £ 10分 £ 5分 £ 0分 £
（9）平地行走	正常地行走。	可独立在平地上行走45m。	需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。		需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	15分 £ 10分 £ 5分 £ 0分 £
（10）上下楼梯	独立上下楼梯。	可独立上下楼梯（连续上10-15个台阶）。	需部分帮助（需扶着楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）。		需极大帮助。		完全依赖他人。	正常轻度依赖中度依赖重度依赖	10分 £ 5分 £ 0分 £ 0分 £
判断评分参考值				参数项目三评估结论
100分行为能力正常 61-99分行为能力轻度依赖 41-60分行为能力中度依赖 0-40分行为能力重度依赖				1.评分总和
				2.判断等级		正常 £ 轻度依赖 £ 中度依赖 £ 重度依赖 £
				3.结论备注

表四：特殊护理项目评估参数表
特殊护理项目		程度等级						判断评分
		正常	轻度异常	中度异常		重度异常
（1）失禁性皮炎	失禁相关性皮炎发生情况。	皮肤健康、完整，无红肿渗出。	皮肤完整，有轻度发红和不适，无渗出。	皮肤中度发红，有剥脱，小水疱或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适。		皮肤变暗或呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出。		正常£ 轻度异常£ 中度异常£ 重度异常£
（2）压疮	长期卧床者皮肤问题。	皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗出。	皮肤表现为可疑的深部组织损伤或Ⅰ期。	皮肤表现为Ⅱ期或Ⅲ期。		皮肤表现为Ⅳ期或不明确分期。		正常£ 轻度异常£ 中度异常£ 重度异常£
（3）截瘫	脊髓受损的情况。	正常感觉和运动功能正常。肌力表现为Ⅴ级。	损伤平面以下存在运动功能和部分肌力。肌力表现为Ⅳ级。	损伤平面以下存在感觉功能但无运动功能。肌力表现为Ⅱ级或Ⅲ级。		损伤平面以下深浅感觉、肌肉功能完全消失。肌力表现为0级或Ⅰ级。		正常£ 轻度异常£ 中度异常£ 重度异常£
（4）认知障碍	神经系统退行性疾病。	无记忆障碍、失语、失用、失认等症状。	轻度认知障碍。	中度认知障碍。		重度认知障碍。		正常£ 轻度异常£ 中度异常£ 重度异常£
（5）重性精神病	大脑机能活动。	正常（认知、情感、行为和意志正常）。	异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。					正常£ 异常£
一、上述（2）项的评判标准如下： ——可疑的深部组织损伤 l 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 l 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 l 足跟部是常见的部位。 l 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！ ——Ⅰ期 l 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 l 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 l 表明处于“危险状态”。 ——Ⅱ期 l 真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。 l 无腐肉或瘀伤。 ——Ⅲ期 l 全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 l 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 ——Ⅳ期 l 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。 l 有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。 l 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 ——不明确分期 l 全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。 l 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。 l 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。二、上述（3）项的肌力分级为： l ０级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。 l Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。 l Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。 l Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。 l Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。 l Ⅴ级肌力正常，运动自如。
判断评估参考值					特殊护理项目评估结论
本表第（1）、（2）、（3）、（4）项中判断评分最严重的为“中度异常”或“重度异常”，或第（5）项中的判断评分为“异常”的，即作为表一至表三评估汇总结果的加权项。加权规则详见表五。本表第（3）、（4）项根据邢台市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具相关医疗诊断证明或检查报告判定，其中第（3）项还应结合评估机构现场评估；第（5）项根据申请人办理邢台市区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定。					1.评分总和		——
					2.判断等级		判断结果最严重等级为：
							（1）至（4）正常£ 轻度异常£ 中度异常£ 重度异常£		（5）项正常£ 异常£
					3结论备注

表五：邢台市长期护理保险失能等级评估参数汇总表
评估参数	表一：感知能力		表二：认知能力			表三：行为能力		表四：特殊护理项目（加权项）
评估事项	（1）视觉	正常 £10分轻度障碍 £5分中度障碍 £1分重度障碍 £0分	单项判定重度缺失	昏睡或昏迷病人的单次意识水平	正常 £ 轻度缺失（Ⅰ级）£ 重度缺失（Ⅱ级）£0分重度缺失（Ⅲ级）£0分	（1）进食	正常 £10分轻度依赖 £5分中度依赖 £0分重度依赖 £0分	（1）失禁性皮炎	正常 £ 轻度异常 £ 中度异常 £ 重度异常 £
						（2）洗澡	正常 £5分轻度依赖 £0分中度依赖 £0分重度依赖 £0分
			（1）近期记忆		正常 £10分轻度缺失（Ⅰ级）£5分中度缺失（Ⅱ级）£2分重度缺失（Ⅲ级）£0分	（3）修饰	正常 £5分轻度依赖 £0分中度依赖 £0分重度依赖 £0分	（2）压疮	正常 £ 轻度异常 £ 中度异常 £ 重度异常 £
	（2）听觉	正常 £10分轻度障碍 £5分中度障碍 £1分重度障碍 £0分				（4）穿（脱）衣	正常 £10分轻度依赖 £5分中度依赖 £0分重度依赖 £0分
			（2）程序记忆		正常 £10分轻度缺失（Ⅰ级）£5分中度缺失（Ⅱ级）£2分重度缺失（Ⅲ级）£0分	（5）大便	正常 £10分轻度依赖 £5分中度依赖 £0分重度依赖 £0分	（3）截瘫	正常 £ 轻度异常 £ 中度异常 £ 重度异常 £
						（6）小便	正常 £10分轻度依赖 £5分中度依赖 £0分重度依赖 £0分
	（3）触觉	正常 £10分轻度障碍 £ 中度障碍 £5分重度障碍 £0分	（3）定向力		正常 £10分轻度缺失（Ⅰ级）£5分中度缺失（Ⅱ级）£2分重度缺失（Ⅲ级）£0分	（7）如厕	正常 £10分轻度依赖 £5分中度依赖 £0分重度依赖 £0分	（4）认知障碍	正常 £ 轻度异常 £ 中度异常 £ 重度异常 £ 正常 £
						（8）床椅转移	正常 £15分轻度依赖 £10分中度依赖 £5分重度依赖 £0分
			（4）沟通能力		正常 £10分轻度异常（Ⅰ级）£5分中度异常（Ⅱ级）£2分重度异常（Ⅲ级）£0分	（9）平地行走	正常 £15分轻度依赖 £10分中度依赖 £5分重度依赖 £0分	（5）重性精神病	正常 £ 异常 £
						（10）上下楼梯	正常 £10分轻度依赖 £5分中度依赖 £0分重度依赖 £0分
	表一评分总和分	正常 £ 30分轻度障碍 £ 10-29分中度障碍 £ 3-9分重度障碍 £ 0-2 分	表二评分总和分		正常 £ 40分轻度缺失 £ 10-39分中度缺失 £ 8-9分重度缺失 £ 0-7分	表三评分总和分	正常£100分轻度依赖£61-99分中度依赖£41-60分重度依赖£0-40分	表四评估结果最严重等级	（1）至（4）项正常£ 轻度异常£ 中度异常£ 重度异常£	（5）项正常£ 异常£
评估小结	总分：分等级： £正常（170分） £轻度失能（81-169分） £中度失能（52-80分） £重度失能（0-51 分）							£无加权项 £有加权项（中度/重度异常）加权规则如下：一、表一至表三的评估汇总结果为 “轻度失能”加上表四（1）-（4）项的 “中度异常”，即升级为“中度失能”；加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上表四（1）-（4）项的“中度异常”，即升级为“重度失能”；加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；以此类推。二、表一至表三的评估汇总结果为 “轻度失能”加上表四（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“中度失能”；表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上表四（5）项的判断结果为“异常”的，即升级为“重度失能”。三、上述一、二加权后最严重的一项为最终评估结果。
评估结果			生活失能等级：£正常££轻度失能££中度失能££重度失能

注：参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，可无需进行表一至表四的逐项评估，直接认定为重度失能。以上情形申请评估时还需提供以下材料：邢台市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具的医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章），门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料。

附件5

邢台市长期护理保险失能等级评估结论告知书

参保（申请或监护）人：

于▁▁▁▁年▁▁月▁▁日收到你提交的参保人邢台市长期护理保险失能等级评估申请，经失能等级评估并经公示无异议，确定失能等级为：▁▁▁▁。收到本通知，即可办理长期护理保险待遇享受手续。

×××商保机构

年月日